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警察・海上保安庁経験 *

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消防・救急経験 *

あり

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軍隊・自衛隊経験 *

あり

なし

警備・警察・消防・軍隊等での勤務年数

警備・警察・消防・軍隊等での最終所属

警備・警察・消防・軍隊等での最終階級

該当する項目があればすべてチェック

犯罪歴（禁固刑以上・執行猶予含む）

違法薬物使用経験

反社会組織所属経験及びその支持・賛同者（海外含む）

精神科通院歴

身体的問題点

精神的問題点

日米両国の銃器規制法・銃刀法の欠格事由該当者

上記にチェックを入れた項目がある場合はその詳細を記載

参加希望訓練

同様の訓練等の参加経験 *

あり

なし

“あり”の場合具体的に

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銀行振込

クレジットカード決済

その他

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